Embarazo
Ha habido avances significativos en la detección prenatal del síndrome de Down en los últimos decenios. El estudio se inició seleccionando como candidatas de amniocentesis a aquellas mujeres de edad materna avanzada (mayor o igual de 35 años en el momento del parto) o con antecedente del padecimiento en un hijo. Las pruebas de detección para la población obstétrica general fueron posibles a mediados de 1980 con el descubrimiento de que una cifra baja de alfa-fetoproteínas (AFP) sérica materna en el segundo trimestre del embarazo conllevaba un mayor riesgo de síndrome de Down. Luego se estableció un esquema de detección de múltiples marcadores séricos para ese propósito en el segundo trimestre.
Ese cambio en el paradigma de detección estimuló por último la investigación en busca de mejores marcadores. El conjunto de sustancias séricas a analizar en el segundo trimestre se ha ampliado mucho y en la actualidad incluye una combinación de cuatro, conocida por lo general como “prueba cuádruple”, constituida por AFP, gonadotropina coriónica humana (hCG), estriol no conjugado (uE3) e inhibina-A.
El tomar la decisión de realizar la amniocentesis basándose en los resultados del estudio de marcadores múltiples en el segundo trimestre y la edad materna sigue siendo el estándar de atención para la detección prenatal del síndrome de Down en Estados Unidos. Dependiendo del número de sustancias analizadas, se pueden detectar con el análisis sérico materno en el segundo trimestre de 55 a 76% de los casos de síndrome de Down, con una tasa de positivos falsos (FPR) del 5%.
Este método tiene varias desventajas y se realiza en un momento relativamente avanzado de la gestación (15 a 18 semanas), lo que lleva al diagnóstico definitivo del síndrome de Down por amniocentesis en etapas tardías del segundo trimestre. Es más, del 25 al 40% de los casos del síndrome no se detectan con ese esquema y la FPR del 5% señala que se requiere hacer hasta 60 amniocentesis por cada síndrome de Down detectado. Dado que la amniocentesis tiene una tasa de pérdidas gestacionales de casi 1 entre 200, ello implica que se pierde un feto normal por cada tres con síndrome de Down que se detectan. Claramente, ese método actual de detección del síndrome no es muy eficaz.
Las limitaciones expresadas han espoleado la elaboración de esquemas de detección alternativos que pudiesen tener tasas de detección más altas y diagnósticos más tempranos durante la gestación. El avance más significativo al respecto fue la introducción del estudio ultrasonográfico durante el primer trimestre mediante la medición de la translucencia nucal (NT) fetal. Ese hallazgo ultrasonográfico tiene más utilidad cuando se combina con el análisis sérico materno de la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) y la subunidad beta de hCG en el primer trimestre.
Por traslucencia nucal fetal se conoce al espacio subcutáneo normal lleno de líquido entre el dorso del cuello y la piel suprayacente. Se cree que a mayor medida de NT, más grande es el vínculo con el síndrome de Down, otras aneuploidías, malformaciones estructurales mayores y resultados adversos del embarazo. Inicialmente surgió alguna confusión para diferenciar entre una gran NT y un higroma quístico. Este último se observa como un espacio ecolúcido aumentado que se extiende a lo largo del eje corporal fetal, con tabicaciones gruesas características. Por el contrario, la translucencia nucal simple tiende a confinarse a la región del cuello fetal y no tiene tabicaciones obvias. Es posible que el higroma quístico sea consecuencia de una sobredistensión del sistema linfático yugular, en tanto la translucencia nucal simple es un hallazgo normal y su medida aumenta por una amplia variedad de causas. Tanto la translucencia nucal simple como el higroma quístico pueden ser fenómenos transitorios que se resuelven en el segundo trimestre. Hay varias hipótesis en cuanto a la fisiología de una gran NT. Por lo general se cree que el líquido se acumula en la región de la nuca por estenosis del istmo aórtico u otro defecto cardiovascular fetal, anomalías en la matriz extracelular o un retraso o anormalidad del desarrollo linfático. La causa específica de una NT aumentada puede variar según el trastorno subyacente. Si bien algunos investigadores quieren considerar a la translucencia nucal simple de la nuca y el higroma quístico como trastornos semejantes que representan diferentes extremos de un proceso patológico, los autores los tratan clínicamente como separados, ya que son fáciles de identificar por ultrasonografía y tienen implicaciones y pronósticos muy diferentes.
Casi todos los estudios tempranos de la detección basada en la translucencia nucal (NT) se hicieron en mujeres de alto riesgo, con variación sustancial en la tasa de detección del sindrome de Down (de 46 a 62%). Las más probables explicaciones para tal variación incluyen diferentes criterios y grados de destreza para medir la NT, variabilidad del éxito en la obtención de una medición, la diferente edad gestacional en el momento del estudio y la variación en la definición de los límites de una NT anormal.
Casi todos los primeros estudios incluyeron un pequeño número de sujetos y fueron de naturaleza retrospectiva, con pacientes provenientes de grandes grupos seleccionados de alto riesgo. Los resultados de tales estudios, por tanto, fueron difíciles de extrapolar a la población obstétrica general. Los resultados de aquellos donde se incluyen mujeres de bajo riesgo en contexto clínico sistemático han sido mixtos, con una variación de tasas de detección del síndrome de Down entre 29 y 91 %. El más grande estudio hasta la fecha, la detección por NT, fue realizado por Snijders y colaboradores de la Fetal Medicine Foundation (FMF) en Londres, donde 96.127 pacientes no seleccionadas fueron objeto de ultrasonografía para NT en 22 centros hospitalarios entre las 10 y 14 semanas de gestación. En ese grupo se comunicó una tasa de detección del síndrome de Down del 82%, con FPR del 8%.
Se ha puesto en duda el cálculo de la tasa de detección del síndrome de Down en ese estudio. Snijders y colaboradores calcularon que en ausencia de alguna forma de investigación en su población de 96.127 pacientes hubiese habido 266 nacidos vivos a término con síndrome de Down. Sin embargo, se sabe que hasta el 40% de los fetos vivos con síndrome de Down a las 10 o 14 semanas de gestación no sobrevive hasta el término, sino que termina con una muerte intrauterina espontánea. Por tanto, si había 266 lactantes con síndrome de Down en un grupo a término, ello indicaría que al menos 473 fetos con síndrome de Down tendrían vida entre las 10 y 14 semanas de gestación, que es el momento en que se hace la prueba de detección. Por tanto, la tasa de detección registrada del síndrome de Down debería haberse manifestado más correctamente como 266/473, o 60%. Ese tema de la subdetección significativa de casos del síndrome de Down constituye una limitante frecuente de casi todos los estudios de valoración de estrategias de detección del sindrome de Down. La subdetección puede evitarse sólo si se cuenta con la información completa del cariotipo en todos los embarazos sometidos a pruebas de detección y puede disminuir al mínimo por metodologías de estudio donde se usan amplios programas de vigilancia del embarazo. Casi todos los estudios de la población general acerca de la detección del síndrome de Down tienen tasas muy altas por no hacer una determinación precisa de los casos. Además, ese tema es uno de los motivos por los que el grupo de la FMF ha revisado las características de desempeño del estudio basado en NT cinco veces durante los últimos cinco años, con tasas de detección que van de 78 a 84% con FPR de 5%.
Otros estudios multicéntricos más recientes de la detección con base en la NT en la población general han dado resultados muy variables. En un estudio de Estados Unidos se incluyó a 8.514 pacientes de 12 centros hospitalarios y se comunicó una tasa de detección del 72% para el síndrome de Down con 5% de FPR cuando se usaron sólo NT y edad materna. En otro estudio escocés de 17.229 pacientes incluidas en 15 centros hospitalarios y con participación del grupo FMF para capacitación en ultrasonografía y control de calidad, se mostró una tasa de detección de sólo 54%, con 5% de FPR para NT con respecto a la edad materna. Si bien se han publicado muchos otros estudios menos rigurosos de la detección basada en la NT, una conclusión razonable al respecto es que hay poco acuerdo en las publicaciones acerca de las características reales de desempeño de dicho estudio y que es sujeto de variación considerable entre centros hospitalarios y poblaciones.
ESTUDIO | AÑO | Tasa de detección (%) | Tasa de positivos falsos (%) |
Nicolaides y col. | 1996 | 84 | 6 |
Cuckle | 1997 | 79 | 5 |
Snijders y col. | 1998 | 77 | 5 |
Nicolaides y col. | 1998 | 73 | 5 |
Bindra y col. | 2002 | 79 | 5 |
Cuadro.- Cambios en las tasas comunicadas de detección del síndrome de Down por ultrasonografía de la translucencia nucal y edad materna de la Fetal Medicine Foundation.
El estudio de la FMF de Snijders y colaboradores también señaló que la detección con base en NT pudiese identificar de preferencia aneuploidías diferentes al síndrome de Down. Las tasas de detección observadas fueron de 81% para la trisomía 18, 80% para el síndrome de Turner y 63% para las triploidías, con base en los casos diagnosticados en etapa prenatal o al nacer. Ellos no incluyeron casos que se esperaría tuviesen una terminación temprana espontánea. Las tasas de detección reales para esos casos son, por tanto, difíciles de calcular, dado que la prevalencia de esos trastornos en el primer trimestre es incierta y la mayoría de los fetos afectados mueren espontáneamente dentro del útero. Con base en la frecuencia de las anomalías cromosómicas en recién nacidos, se estima que en ausencia de estudio casi el 80% de los casos culminaría con una muerte intrauterina espontánea.
La investigación del análisis sérico materno en el primer trimestre ha mostrado insistentemente que se vincula a un mayor riesgo del síndrome de Down con cifras más altas de hCG total y de la subunidad beta libre de hCG (con un MoM promedio de 1,83 en pacientes con afección) y cifras más bajas de PAPP-A (con un MoM promedio de 0,38 en pacientes afectados). Los estudios de la combinación de hCG, PAPP-A y la edad materna muestran de modo uniforme una tasa de detección de casi 60%, con FPR de 5%.
Esos marcadores séricos del primer trimestre parecen ser independientes de NT, lo que significaría que se pueden combinar los métodos séricos y ultrasonográficos en un solo esquema, más eficaz para el estudio que cualquiera de los dos aislado. Se han calculado tasas de detección de esa prueba combinada hasta de 85% (con FPR del 5%) para el síndrome de Down y 89% para la trisomía 18 (con FPR de 1%). Sólo se han hecho unos cuantos estudios de la prueba combinada. En el estudio OSCAR, realizado por el grupo de la FMF a partir de 14.383 pacientes, se comunicó una tasa de detección del 90% con FPR del 5% mediante prueba combinada, aunque en el estudio escocés de Crossley y colaboradores en 17.229 mujeres se calculó una tasa de detección del 62 al 82% con FPR del 5%. Este último estudio mostró una variedad de tasas de detección, dependiendo de que las pacientes acudieran para las pruebas con base en la NT, pero se incluyó a quien no se pudo hacer una medición adecuada. Claramente, si solo se incluyen aquellas pacientes con mediciones precisas de NT se obtendrán tasas más altas de detección del síndrome de Down. Sin embargo, incluir en la tasa de detección a todas las pacientes que acudieron al estudio y no sólo al subgrupo que la medición fue precisa es más compatible con un método de “intento por tratar” del análisis estadístico. Los resultados preliminares del estudio BUN en Estados Unidos señalaron una tasa de detección del 77% del síndrome de Down con FPR del 5%. Los resultados de grandes estudios propectivos casi por concluir en Estados Unidos (el FASTER Trial) y el Reino Unido (el SURUSS Trial) por último aclararán esas tasas de detección.
Se propuso la incorporación de NT y marcadores séricos maternos del primer trimestre con análisis séricos maternos del segundo para proveer a las pacientes una sola valoración de riesgo como alternativa para cuantificar por separado los riesgos del síndrome de Down en cada trimestre. Ese método de dos pasos, comúnmente conocido como prueba integrada, implica una combinación de NT y PAPP-A en el primer trimestre seguida por AFP, hCG, uE3 e inhibina-A séricos en el segundo, con sólo un resultado de riesgo del síndrome de Down que se proporciona en el segundo trimestre. La ventaja de esa prueba parece ser una muy alta tasa de detección del síndrome de Down, con modelos que sugieren que pudiese ser tan alto como del 94% con una FPR del 5%. Como otra alternativa, pudiese usarse tal método para aminorar de modo considerable la tasa de positivos falsos hasta una cifra tan baja como 1%, en tanto se mantiene una alta tasa de detección, de 85%.
Aun cuando se introdujeron pruebas integradas en unos cuantos centros hospitalarios, sigue siendo motivo de controversia, con preocupación por evitar de comunicar un hallazgo potencialmente significativo del primer trimestre hasta después de concluir las pruebas en el segundo. Hackshaw calculó que sólo 0,05% de las mujeres bajo la prueba integrada tendrían riesgo lo suficientemente alto de síndrome de Down por NT y edad materna solos para que los marcadores séricos del primero y segundo trimestres no lo modificasen. Se esperan los resultados de los estudios SURUSS y FASTER para una valoración completa de los resultados relativos de esos diversos métodos de detección del síndrome. Por último, es posible que las normas de detección estadounidenses reconozcan una variedad de posibles opciones de investigación, con individualización de la decisión por el médico y el asesor genético acerca de qué prueba seleccionar para adaptarse a las necesidades de cada paciente.
Además del vínculo con un mayor riesgo de síndrome de Down u otras aneuploidías, la translucencia nucal (NT) aumentada se vincula con una amplia variedad de malformaciones estructurales fetales, síndromes genéticos y resultados adversos del embarazo. El aumento de NT pudiese constituir un marcador inespecífico de malformaciones fetales, con un riesgo evidente de defectos al nacer o resultado adverso del embarazo relacionado directamente con el tamaño medido. En un estudio de Souka y colaboradores de 4.116 embarazos, se mostró que la tasa de nacidos vivos cayó de 96,3% en aquellos con NT menor de 3,4 mm hasta 44% en los de más de 6,5 mm. de NT. La incidencia real de tales anomalías fetales adicionales puede ser subestimada, ya que no todas son detectables en los periodos prenatal o neonatal temprano. Es necesaria la vigilancia pediátrica a largo plazo de recién nacidos cromosómicamente normales con aumento de NT antes de aclarar de manera adecuada la fortaleza de tales vínculos.
La detección basada en NT puede ser una forma eficaz de identificar aquellos embarazos con riesgo de defectos cardiacos. En varios estudios se ha valorado el vínculo entre aumento de NT y defectos cardiacos, con una prevalencia de estos últimos que va de un bajo 9 por 1000 nacidos vivos hasta un alto 73. Hyett y colaboradores hicieron el estudio retrospectivo más grande de ultrasonografía para NT y defectos cardiacos congénitos en una población de 29.154 fetos euploides. De los casos precisados de cardiopatía congénita, el 56% presentó una medición de NT mayor del porcentil 95º para la edad gestacional, incluyendo 25% de los fetos con tetralogía de Fallot, la mitad de aquellos con defectos del conducto AV, la mitad de los que presentaban transposición, 66% de los que tenían el síndrome de hipoplasia cardiaca izquierda y todos los de coartación o estenosis aórticas. Sin embargo, en conjunto, la prevalencia de defectos cardiacos congénitos en el estudio de Hyett y colaboradores fue de solo 1,7 por 1000, mucho menor que la prevalencia usual esperada en la población, de 8 por 1000 nacidos vivos. Aun cuando se permite la exclusión de defectos cardiacos en fetos aneuploides de esa población, parecería que la subdetección de casos tuvo impacto negativo en el estudio. En un estudio prospectivo de Mavrides y colaboradores, de 7.339 embarazos, se señaló una mayor prevalencia de defectos congénitos cardiacos mayores, de 3,5/1000, pero con una tasa de detección de sólo 15% mediante NT. Esos datos sugieren que si bien el aumento de NT tiene vínculo claro con defectos cardiacos congéntitos, su uso por sí mismo como recurso de estudio de la población general en busca de cardiopatías puede tener limitaciones significativas.
En conjunto, debería señalarse que después de la detección de una translucencia nucal (NT) aumentada, el cariotipo normal no provee aliento suficiente para un posible resultado exitoso del embarazo. Los fetos con aumento de NT deben considerarse de alto riesgo de una anomalía grave del corazón u otra malformación y vigilarse con asesoramiento genético adicional, estudio ultrasonográfico dirigido para la anatomía y ecocardiografía. Pueden estar indicadas pruebas genéticas adicionales, ya que los métodos citogenéticos estándar tal vez no permitan detectar pequeñas deleciones o rearreglos cromosómicos. En la actualidad no hay consenso en cuanto a qué umbral de NT garantiza tal vigilancia adicional, si bien algunos investigadores consideran que han de hacerse las pruebas a todos los fetos con una cifra de NT correspondiente al porcentil 95º o mayor.
En un estudio prospectivo multicéntrico efectuado por el Instituto Nacional para la Salud del Niño y el Desarrollo Humano de Estados Unidos para la prevención del síndrome de Down observando la NT entre las semanas 10+4 y 13+6, de las 8.167 gestaciones cromosómicamente normales se han encontrado 21 casos de defectos cardiacos congénitos graves (D.C.C.G.) identificados en los exámenes posteriores (2,6/1000 gestaciones). El riesgo de defecto cardiaco congénito aumenta con la medida de la NT. El valor medio de NT para los grupos normales y con defectos cardiacos congénitos fue de 1,5 mm y de 1,9 mm respectivamente. Con unas NT de < 2 mm. la incidencia de D.C.C.G. fue de 13 de las 6.757 gestaciones (1,9 por cada 1000 gestaciones). Entre 2 y 2,4 mm la incidencia fue de 5 de las 1.032 gestaciones (4,8 de cada 1000 gestaciones). Entre 2,5 y 3,4 mm la incidencia fue de 2 de las 335 gestaciones (6 de cada 1000 gestaciones). Con más de 3,5 mm la incidencia fue de 1 entre 43 gestaciones (23 por cada 1000 gestaciones).
La valoración del riesgo prenatal del síndrome de Down en embarazos múltiples ha sido bastante limitada antes del advenimiento de las pruebas de detección basadas en la NT. El análisis sérico materno no se ha ampliado en el contexto de embarazos múltiples por la posibilidad de discordancia entre gemelos y el impacto de las diferentes placentas sobre las ausencias analizadas. La tasa de detección del síndrome de Down con la prueba cuádruple en el segundo trimestre de embarazos gemelares se ha calculado de sólo 47% con FPR del 5%, si bien variará dependiendo de que el embarazo sea monocoriónico o dicoriónico. Los estudios han mostrado que la distribución de NT no difiere mucho en embarazos únicos y gemelares, de manera que las tasas de detección en ambos tal vez no tengan diferencia. La tasa de positivos falsos de la detección por NT puede ser mayor en gemelos monocoriónicos. Un aumento de NT en un gemelo monocoriónico y no en el otro también puede representar un mayor riesgo de aparición del síndrome de transfusión intergemelar. Aunque todavía se requiere investigación adicional de la eficacia de este método de detección en embarazos múltiples, la ultrasonografía para medición de NT representaría una mejora importante con respecto al análisis sérico en embarazos múltiples
La Organización Mundial de la Salud recomienda tomar diariamente 0.4 mg. diario de acido fólico, mínimo 0.180 mg. y máximo 1 mg. ó 1000/µgr. por día durante el periodo periconcepcional. Este periodo incluye un mes antes desde la fecha de la última regla y dos más después de la fecha de la última regla de gestación. El suplemento con acido fólico en el periodo periconcepcional reduce al 50% el riesgo de defectos del tubo neural.
Estos son:
1. espina bifida : cuando no se fusionan uno o más arcos vertebrales de modo que quedan al descubierto las meninges, (meningocele) o tejido nervioso y además las capas meníngeas (meningomielocele).
2. anencefalea: es el defecto más grave. Siempre es letal y ocasiona óbito ó muerte neonatal temprana.
Defectos del tubo neural, son un grupo de malformaciones del cerebro y de la medula espinal que se originan a lo largo de la gestación. El más común de ellos es anencefalea y meningomielocele que acontece en el periodo de neurolación, un periodo bien claro que corresponde del día 17 al 30 después de la ovulación. Hay un 50% de causas genéticas y ambientales en los defectos del tubo neural que estan por determinar. Los defectos del tubo neural posneurolación están cubiertos por la piel.
En ninguno de los estudios realizados se ha tenido presente los valores de acido fólico básales antes de tomarlo, ni tampoco los niveles del mismo en la alimentación. Hay variaciones según país e incluso dentro de este. En China se encontraron diferencias entre el norte y el sur. De 117.689 mujeres en el norte que tomaron acido fólico se identifico un 1/000 de anomalías del tubo neural comparado con un 4.8/000 de mujeres que no lo tomaron. En el mismo país y en las regiones del sur se encontró un 0.6/000 en las mujeres que lo tomaron y 1/000 en las mujeres que no tomaron acido fólico en el periodo perigestacional.
La toma de acido fólico también reduce en un 30% la presencia de labio leporino con o sin fisura del paladar. No reduce la aparición de solo la fisura palatina.
Contracepción
MÉTODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR NATURAL
A) Abstención durante los días fértiles, que se puede calcular por la temperatura basal, la elevación de la LH en orina o mediante la evaluación en vulva de los cambios en el moco cérvico-vaginal.
B) Retirada o coitus interruptus (chispea antes y después de llover).
CONTRACEPTIVOS HORMONALES
A) Oral:
– Estrógenos + Gestágenos.
– Gestágenos.
B) Intramuscular:
– Estrógenos + Gestágenos.
– Gestágenos.
C) Parches Dérmicos
D) Anillo Vaginal
E) Implante subdérmico
El implante de etonogestrel (ENG) Implanon, es un anticonceptivo de sólo gestáneno, con 68 mg de etonogestrel, que proporciona una anticoncepción eficaz durante un período de hasta 3 años y no depende del cumplimiento de la usuaria.
Tras la inserción subdérmica del implante anticonceptivo. ENG se libera de una manera lenta y constante en dosis de 60-70 ug/día, que disminuyen a aproximadamente 40 ug al principio del segundo año y a unos 25-30 ug al final del tercer año. La exposición constante a ENG produce una consistente inhibición de la ovulación. Este mecanismo de acción tiene una eficacia >99%; no se han notificado embarazos en ensayos clínicos.
Los efectos secundarios son similares a los de otros anticonceptivos anovulatorios de sólo gestágenos. Los más frecuentes son: irregularidades en el patrón del sangrado menstrual, cefaleas, acné, aumento de peso, tensión y dolor de mamas, y menos frecuente: humor depresivo, alopecia, cambios en la lívido, dolor abdominal y disminorrea. En casos muy aislados se ha observado un aumento de la tensión arterial.
No está indicado en trasntornos tromboembólicos venosos, presencia o antecedentes de alteraciones hepáticas graves, hemorragia vaginal no diagnosticada, hipersensiblidad a cualquiera de los componentes del implante.
Se ha desarrollado recientemente un implante radiopaco de ENG para facilitar su localización in situ; se han añadido 15 mg de sulfato de bario al núcleo del implante, lo que posibilita la detección mediante radiografía bidimensional (2D) convencional. Este implante radiopaco es idéntico en dimensiones y contenido hormonal, y bioequivalente a Implanon in vitro e in vivo.
Los requisitos previos a la inserción de un DIU son: historia clínica con antecedentes personales y familiares. Frecuencia y duración de la regla. Fecha de la última regla. Operaciones quirúrgicas, enfermedades y alergias. Tratamiento si lo llevara y número de embarazos, partos y abortos. Análisis de sangre y orina, que debe incluir sideremia y cultivo de orina. Enfermedades de transmisión sexual si procede. Exudado cervico vaginal con cultivo. Citología cervico vaginal. Ecografía ginecológica abdominal e intravaginal.
Para su inserción: Debe realizarla un profesional cualificado y con experiencia. Elección del DIU más adecuado para cada útero, cervix y antecedentes ginecológicos. Es importante saber la histerometria (longitud del útero) y grado de permeabilidad del cervix. Colocación bajo control ecográfico: ecografía ginecológica antes, durante e inmediatamente después de su inserción.
Previo y posterior a la inserción de DIU, se administrará el tratamiento medico necesario, con objeto de prevenir que la flora bacteriana, ubicada en el cervix uterino, sea arrastrada hacia el endometrio al insertar el DIU, previniendo así posibles diseminación de bacterias y virus hacia el endometrio y trompas.
Estudios observacionales retrospectivos nos permiten afirmar que no siempre que encontramos enfermedad pélvica inflamatoria, incluido liquido purulento, se ha encontrado, mediante cultivo, bacteria que lo produce. El tratamiento empírico con algunos antibióticos mejora los síntomas inflamatorios, dolor y sangrado, en pacientes portadoras de DIU.
El DIU es estéril, por lo cual no puede producir por si mismo ninguna infección.
Control y seguimiento del DIU:
En toda revisiones hay que hacer ecografía ginecológica abdominal y si se precisa intravaginal. El primer control se efectúa después de la regla siguiente a la inserción, o antes, si se presenta dolor ó sangrado. La siguiente revisión es a los 3 meses. Las revisiones siguientes serán cada 6 meses. Es importante que el profesional que ha insertado el DIU lo revise o que sepa el modelo de DIU insertado. No se debe introducir los dedos en la vagina para localizar los hilos del DIU, puesto que no es un método fiable de seguimiento, ya que no se detecta los desplazamientos que pueda tener el dispositivo.
Intolerancia al DIU:
Todas las intolerancias al DIU son de dos tipos: geometría cervico-uterina y modelo de DIU, y carga vírico-bacteriana cervico-vaginal de la paciente (el aparato genital interno de la mujer, cual esponja, en peristaltismos y el movimiento ascendente del espermatozoide, transporta a endometrio y trompas uterinas, después de cada eyaculado, toda la carga vírico-bacteriana al aparato cervico-vaginal).
Hay diversos tipos de DIU:
A) Inertes ó no medicados ó inactivos: Hechos de plástico (Polietileno moldeado en inyección, con superficie de sulfato de bario para radiopacidad) o de acero inoxidable solamente. De plástico es el asa de Jack Lippes (Buffalo, EEUU). El de acero lleva hilos de nylon para su control y su área de uso es República Popular China.
B) Portadores de cobre: Existen diferencias entre los distintos modelos según su carga de cobre en milímetros cuadrados de superficie, siendo los que presentan menor tasa de embarazo (0 a 0,5 % en dos años) los de mayor carga, de 300 a 380 según modelos. Están hechos de polietileno y recubiertos en parte de cobre. Fue el chileno Jaime Zipper el que demostró en la coneja el efecto antiimplantatorio del cobre. Este metal tiene una toxicidad muy escasa y se libera lenta y regularmente. La forma, el tamaño del vástago y el contenido en cobre varían de un modelo a otro: en forma de áncora, de T simple, T con brazos, etc. La cantidad de cobre oscila según modelos entre 200 (carga baja) y 380 (carga alta), estimándose una liberación diaria de entre 40-50 ng.
diu de cobre diu multiload
Mecanismos de acción de los DIU de cobre:
El DIU no es abortivo como lo demuestran los numerosos estudios que se han realizado midiendo la hormona del embarazo, HCG, entre las portadoras del mismo durante tres ciclos consecutivos. No se ha encontrado ninguna elevación de dicha hormona durante los ciclos estudiados. En la clínica tampoco encontramos retrasos en la menstruación y sus ciclos tienen exactamente la misma frecuencia que antes de la insercción. La proteína «chaperonin 10 » también denominada «factor de gestación temprana», es una proteína natural presente en todas las células del organismo, cuya función es regular el sistema inmunológico, está codificada con el gen HSPE1. Se puede encontrar en el moco cervical, en el líquido amníótico y en procesos inflamatorios, por lo que no es válida para la detección temprana de la gestación.
También se han hecho estudios en portadoras de DIU haciendo lavados en las trompas de Falopio y cavidad uterina entre 48 y 120 horas después del pico de LH. No se han encontrado en el estudio con microscopio electrónico oocitos fertilizados en pacientes portadoras de DIU y con relaciones sexuales los días fértiles. Tampoco se han encontrado ningún oocito en la cavidad uterina
Básicamente evita que el espermatozoide alcance el oocito mediante una reacción inflamatoria estéril en el útero. Los leucocitos fagocitan el espermatozoide. Los dius de cobre alteran el contenido de las enzimas y de los elementos traza (zinc, molibdeno, cadmio, magnesio) del endometrio. La liberación de los iones de cobre incrementa la concentración del cobre endometrial hasta tres veces las cifras normales uterinas. A pesar de este aumento en la cavidad a nivel general no se ha detectado ascenso en los niveles de cupremia en sangre periférica de las usuarias de DIU. En el moco cervical actúa como espermicida e impide la capacitación espermática.
C) DIU recubierto de oro
El dispositivo intrauterino «Gold T» consta de una estructura de polietileno en forma de «Y», que lleva enrollado, en su eje vertical, un alambre de cobre de 375 mm2 y con un núcleo de oro. En el extremo inferior de este eje, lleva anudado un hilo de polietileno. El conjunto está alojado en un sistema de inserción que dispone de un pistón móvil, para referenciar la histerometría, que asegura la colocación correcta del dispositivo en el interior del útero.
Contraindicaciones: Son las mismas que para el diu de cobre:
– Embarazo (conocido o sospechado), infección pélvica o del aparato genital inferior, cervicitis aguda,
endometriosis post-parto oaborto séptico, hemorragia genital anormal, patología maligna ginecológica, anomalias congénitas delútero, leiomiomatosis uterina, enfermedad de Wilson, dismenorrea severa, transtornos de la coagulación sanguínea.
D) Medicados con hormonas: Levonogestrel.
D) Ventajas:
· Contraceptivo de duración por varios años.
· Eficacia del 99%.
· No hay que acordarse de que lo llevas.
· No interfiere con la relación sexual.
· No tiene los efectos secundarios de los contraceptivos hormonales
· Se puede insertar a las 4-6 semanas postparto (excepto en los portadores de hormonas.)
· También se puede colocar post-aborto (si no hay evidencia de infección).
· Se puede llevar durante el periodo del climaterio o perimenopausia hasta un año después de la última regla.
· No interfiere con ninguna medicación. Al contrario de lo que sucede con la píldora o cualquier otro método hormonal, puede utilizarse en pacientes que tomen barbitúricos y compuestos afines. Carbamacepina, etosuximida, fenilidantoina y fenitoina. Ripampicina. Antibióticos durante largos periodos de tiempo.
· Excepto en los hormonales no interfiere con la lactancia.
· Reversibilidad inmediata. Tras la retirada del DIU, se embaraza tan pronto como las mujeres que no lo han llevado. A diferencia de otros métodos contraceptivos que pueden tardar hasta meses en restablecer el ciclo normal.
· Hay menos riesgo de embarazo eptopico que en las mujeres que no utilizan ningún método contraceptivo.
· El medicado con levonogestrel puede curar el cáncer incipiente de endometrio.
· Pueden utilizar el DIU no medicado:
Mujeres con hipertensión, cáncer de mama, alteraciones de la coagulación, venas varicosas, accidentes cerebro vasculares, diabetes, enfermedades del hígado, epilepsia, enfermedades del tiroides, o cualquier otra enfermedad endocrina. Enfermedades cardiacas (en las valvulopatias administrar antibióticos antes de la inserción). Fumadoras, sean obesas o delgadas, estén tomando antibióticos o anticonvulsivos. Pacientes con cefaleas, migrañas.
La contracepción con DIU la pueden utilizar la mayoría de las mujeres incluyendo jóvenes y mujeres que no han estado nunca embarazadas (nuliparas). La posible enfermedad pélvica asociada al DIU está frecuentemente asociada a Clamydias no tratadas.
E) Efectos secundarios:
· Las menstruaciones pueden ser mas abundantes y pueden ser dolorosas (excepto en el medicado, que es al revés).
· No protege frente a las enfermedades de transmisión sexual.
· Seguimiento ecográfico periódico para ver su inserción.
· Vigilar hierro y hemoglobina, si reglas abundantes.
· El DIU es estéril pero el endometrio es más susceptible a las infecciones de transmisión sexual que la mujer adquiere en sus contactos sexuales.
· Dolor y manchado pueden ser producidos por infección- inflamación endometrio y/o trompas. Estas pueden ser prevenidas con el adecuado asesoramiento y tratamiento medico previo a la inserción. Los últimos estudios a nivel mundial, fundamentalmente en USA demuestran que no disminuye la fertilidad por causas tubáricas en las portadoras de DIU.
A) Preservativo masculino.
B) Espermicidas vaginales.
C) Esponja o tampón vaginal.
D) Diafragma más espermicida vaginal.
E) Preservativo femenino.
F) Capuchón cervical.
LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO
CONTRACEPCIÓN POSCOITAL DE EMERGENCIA
A) Dispositivo intrauterino:
La tasa de prevención de embarazo es del 100 % si se utiliza dentro de los cinco días siguientes a la relación sexual sin protección. Se han descrito casos de éxito hasta dentro de los diez días. El modo de acción es el mismo que el descrito en los dispositivos intrauterinos de cobre. Con este metodo, a diferencia de la píldora hormonal,la ventaja que tiene es que soluciona el problema presente y se puede seguir, si se desea, con el DIU como método contraceptivo durante varios añosLas ventajas y efectos secundarios de este metodo son los mismos que se describen en el diu como contraceptivo
B) Píldoras hormonales.
CONTRACEPCIÓN DE URGENCIA, ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA (A.U.) CONTRACEPCIÓN POSTCOITAL DE EMERGENCIA.
La mayoría de las mujeres prefieren evitar un embarazo no deseado antes que decidir que hacer cuando ya se ha producido. La anticoncepción de urgencia (A.U.) es una terapia que se utiliza para impedir un embarazo después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección o con una protección insuficiente. Otras circunstancias en las que es aconsejable A.U. son las siguientes:
• No utilización de anticonceptivos durante la relación sexual.
• Un accidente con mal funcionamiento del método de barrera.
• Saltarse demasiadas píldoras anticonceptivas orales combinadas en el momento incorrecto (dos o mas en la primera semana, cinco o mas durante la segunda o tercer semana ó demorarse dos o mas días en iniciar un nuevo lote).
• Saltarse una o más píldoras con contenido único de progesterona o demorarse tres o más horas en tomarse una píldora. Retrasarse dos o más días en iniciar un nuevo ciclo de anillo vaginal.
• Retrasarse dos o más días en iniciar un nuevo ciclo de parches.
• Exposición a un posible teratogeno (esto es acido retinoico o fármaco citotóxico) como la OMS hace especial hincapié en el echo de que las mujeres con embarazos ectopicos previos, enfermedades cardiovasculares, migrañas o afecciones hepáticas y las mujeres que están dando el pecho pueden usar A.U.
Muchas mujeres desconocen la existencia A.U. o no tienen un acceso rápido y sencillo a este tratamiento.
La administración postcoital de altas dosis de estrógenos para A.U. comenzó a utilizarse en los años 60 como tratamiento para las victimas de violaciones. Este método fue sustituido en los años 70 por el método Yuzpe, una terapia de combinación de estrógenos y progesterona. En 1976 se informo por primera vez de la colocación postcoital de dispositivos intrauterinos (los DIU) con contenido en cobre como tratamiento para la A.U.
Métodos:
• Colocación de un DIU con liberación de cobre en un periodo de 5 días
• Métodos hormonales.
Efectividad:
La efectividad de la inserción de DIU como A.U. tiene un 99% ó 100% de garantía, hasta 5 días después de mantener relaciones sexuales sin protección. Este método resulta especialmente atractivo para aquellas mujeres que deseen utilizar un método anticonceptivo de largo plazo. La efectividad de las píldoras anticonceptivas de urgencia, las que contienen 750 mcg de levonorgestrel reduce el riesgo de embarazo en un 80%. La combinación de estrógenos y progesterona reduce el riesgo de embarazo en un 75%.
Efectos secundarios:
Con el dispositivo intrauterino un porcentaje mínimo pueden tener molestias en el momento de la inserción.
En los métodos hormonales si se utiliza solo levonorgestrel la incidencia de nauseas y vómitos es de un 18% y con la utilización del método combinado estrógenos y progesterona es de un 43%.
Selección de los pacientes:
La OMS en los criterios médicos para la elección de los pacientes para el uso de A.U. no incluye a ningún paciente para la que los riesgos de la A.U. sean mayores que los beneficios que conlleva. El grado de idoneidad de la colocación de un DIU que contenga cobre como método de A.U. deberá determinarse de conformidad con los mismos criterios que se utilizan en otros momentos para determinar que la paciente es apta para la colocación del mismo.
Evaluación previa y posterior al tratamiento:
No es necesario una evaluación previa antes de iniciar un tratamiento A.U., excepto si se intenta descartar previamente durante la historia, la posibilidad de que la paciente este embarazada. Si se retrasa la menstruación una semana o más, de la fecha esperada, deberá pasarse por consulta para descartar embarazo u otras patologías. A los pacientes se les deberá ofrecer la posibilidad de hacerse pruebas de enfermedades de transmisión sexual, citología cervico-vaginal, exploración de mama, ecografía ginecológica y análisis de sangre.
El diario médico publicaba el 28/12/05 el siguiente recorte de prensa:
“Un pozo de impunidad”
Con este título, José Luis Requero, magistrado y vocal del Consejo General del Poder Judicial, ha escrito en el Mundo:
“Hace un año el Gobierno renunciaba al aborto libre dentro de las primeras 12 semanas de embarazo. Según El País (11 de agosto de 2004), es innecesario porque “al fin y al cabo la norma actual permite abortar sin apenas cortapisas”. Vivimos un holocausto creciente e impune que ha costado ya 934.000 vidas. Cuando esto ocurre, el Estado de Derecho pierde su lógica y las paradojas saltan. ¿Qué sentido tiene que el Tribunal Constitucional diga que nuestros tribunales pueden perseguir cualquier delito contra la Humanidad si aquí no se investiga si las clínicas abortistas respetan el Código Penal?. Se persigue la violencia doméstica pero se tolera la que ocurre en el seno materno. ¿Y no son manifestaciones de un mismo desprecio de la vida?. Y si esta impunidad ocurre con lo más, ¿quién garantiza que no ocurra con lo menos?. Por ejemplo, que los restos de los abortos se empleen para fines cosméticos, con lo cual el negocio se duplica. Repito: estamos hablando de 934.000 seres humanos eliminados, sin contar las no mensurables víctimas de la píldora del día después o de la fecundación in vitro.
¿Esto tiene marcha atrás?. Sí, aunque los partidarios del matrimonio homosexual se chuleen diciendo que no se derogará como no se derogó la ley del aborto. Cuando la izquierda reina sus reformas son irreversibles y a la derecha le corresponde gestionar esa sociedad que le va dejando la izquierda. La misión de la derecha parece limitarse a poner al día los datos macroeconómicos, es decir, a llenar la despensa. Hecho esto, la izquierda volverá para seguir construyendo su modelo de sociedad.
Hay que derogar la ley del aborto, cierto, porque las leyes educan o deseducan. Cuando algo se despenaliza, primero es lícito, de ahí pasa a ser derecho, luego prestación de la Seguridad Social y, si se contraría, violación de los derechos constitucionales; es más, no informar sobre la posibilidad de abortar se indemniza. Es pasmosa la tranquilidad con la que se ha instalado en la mente algo jurídicamente inexistente: el derecho al aborto. Abortar es delito, salvo en algunos supuestos en que el Estado no lo persigue. Pero ya se ha visto como una reforma del Código ha generado un derecho y un boyante negocio que cotiza en bolsa.
La repenalización no basta y en época de “políticas activas” (inmigración, tercera edad, mujeres maltratadas, medio ambiente, población marginal, etcétera), habrá que diseñar otra más: la de respeto, defensa y promoción de la vida. Si en los colegios se imparte circulación vial o se simulan juicios, no está de más enseñar el respeto a la vida como un valor básico, desde el momento de la concepción hasta la muerte natural.
Si las administraciones crean narcosalas, se ocupan de la población desfavorecida, crean casas de acogida para maltratadas o sin papeles, habrá que acoger a la mujer que se plantea abortar , habrá que acoger al concebido y no nacido para que nazca porque siempre es un bien en sí. Y si en torno a estas cuestiones se mueven decenas de Organizaciones No Gubernamentales, habrá que apoyar a las que se ocupan de la mujer embarazada y del hijo en riesgo de ser eliminado. Acometiendo estos.phpectos y otros más tendría sentido esa modificación penal; el holocausto es reversible, es cuestión de voluntad; es lo que se está implantando en Italia y quien lo promueve…¡Es la izquierda!.
Vivimos en una sociedad violenta, la violencia es única y la abortista es parte de un mismo fenómeno. Las víctimas siempre son los más débiles. Una parte de esa violencia recae sobre ancianos y menores, otra sobre mujeres y tiene variadas manifestaciones: está la de género, también la que la mercantiliza o cosifica (prostitución, pornografía) más la abortista: se elimina a un no nacido, pero el trauma psicológico es para la madre, y eso no hay quien se lo quite. Todo invita a que nos preguntemos si nuestra sociedad no tiene sus fundamentos minados; el clamor de 934.000 vidas –que superará el millón de muertes- nos interpela y nuestra responsabilidad es contestarle.”
Y en otra parte la redacción decía:
“La tasa de interrupciones voluntarias de embarazo (IVE) por cada 100.000 mujeres alcanzó la cifra de 8,94 en 2004, frente al 5,53 de 1995, según los últimos datos del Ministerio de Sanidad. Los grupos de edad con más casos siguen siendo, por este orden, el comprendido entre los 20 y los 24 años, el tramo de 25 a 29 y el de las menores de 20. No obstante, en todos ellos la cifra casi duplica a la de hace nueve años.
Madrid e Islas Baleares son las autonomías donde se registran más abortos (ambas con tasas por encima del 12), mientras que Cantabria, Galicia y País Vasco son las que presentan las cifras más bajas.
En cifras absolutas se realizaron 84.985 IVE en 133 centros, frente a las 49.367 que se realizaron en 1995 en 102 centros. La mayoría de las intervenciones se han llevado a cabo en instalaciones extrahospitalarias privadas. La mayoría de las IVE (52.206) se produjeron antes de las nueve semanas de gestación y el método más empleado (71.704) fue la.phpiración. El motivo alegado casi unánimemente fue la salud materna (82.182 casos). El riesgo fetal fue el segundo más mencionado (2.598), mientras que la violación apenas aparece como causa de aborto (17).
Aproximadamente la mitad de las mujeres que se sometieron a esta intervención (42.757) no tienen hijos, pero 15.023 tenían ya dos y 19.962 tenían uno. Una gran mayoría de ellas no abortó por primera vez (61.099), aunque 17.154 ya se habían sometido con anterioridad a una IVE y para 4.296 la de 2004 fue la tercera. Económicamente, 47.953 mujeres trabajaban por cuenta ajena en el momento de la IVE.”
Enfermedades
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